Por Rodrigo Canguçu de Almeida
29/10/2015
Como veiculado ontem, dia 28/10/2015, foi aprovado e comunicado as principais mudanças do novo rol de procedimentos em eventos de saúde de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde suplementar.
Primeiramente cabe esclarecer que o mencionado rol é um balizador de coberturas mínimas a serem custeadas pelas operadoras de saúde, respeitando-se o tipo de cobertura assistencial contratada, ou seja, se o produto contratado é ambulatorial e/ou hospitalar com ou sem obstetrícia. Assim, um produto de cobertura ambulatorial-hospitalar com obstetrícia terá a mesma cobertura mínima seja ele um contrato individual/familiar, coletivo empresarial (feito pela empresa para seus funcionários ) ou coletivo por adesão (feito pelas associação aos seus associados), mas será diferente de um contrato que contemple apenas procedimentos ambulatoriais.
Passada essa premissa há que se perguntar qual será o impacto que a inclusão destes 21 novos procedimentos ocasionará, além da óbvia – ampliação da cobertura mínima.
É vedada à operadora de saúde majorar o valor da mensalidade do plano de saúde por ocasião da ampliação do rol de procedimentos mínimos. Há que se lembrar que existem, por enquanto, duas modalidades de reajuste contratual. Aquela que é determinada pela ANS e a negociada pelas partes contratantes.
O reajuste do plano de saúde individual/familiar e dos contratos coletivos (coletivo por adesão e empresarial) com menos de trinta vidas possuem regras pré-definidas pela ANS para aplicação de reajuste, não podendo a operadora de saúde ultrapassar a porcentagem máxima permitida. Como referência, em 2015 a ANS autorizou um reajuste máximo de 13,55% aos planos individuais/familiares que deve, obrigatoriamente, ser aplicado entre os meses de 05/2015 e 04/2016, respeitando a data de aniversário do contrato, uma vez que é vedado pela legislação em vigor, reajustes contratuais em período inferior a 12 (doze) meses; Portanto, se um contrato foi celebrado em 04/2015 ele será reajustado apenas em 04/2016.
O reajuste dos contratos coletivos com até 30 vidas segue a regra determinada na Resolução Normativa 309 e o teto do reajuste é calculado de forma específica para cada operadora, a média do último reajuste autorizado foi e 12,50%. Porém, o gap entre uma operadora e outra é muito alto, temos casos de reajuste máximo equivalente a 0,18% outro de 150,53%.
Os demais planos coletivos (com mais de 30 vidas) o reajuste ocorre mediante negociação entre as parte, no entanto, há entendimentos de que esse valor também poderá ser tabelado pela ANS futuramente.
Sempre é importante dizer, mudança de faixa etária não é reajuste.
Portanto, apesar da ampliação do rol de procedimentos mínimos gerar grande impacto no “custo da saúde” ele, por si só, não pode ser causa de aumento da mensalidade do plano de saúde.
Aqui devo fazer um pequeno destaque que será abordado em textos futuros; “A conta da saúde suplementar não fecha, onerando, demasiadamente, algumas operadoras de saúde.”
Outro ponto a ser questionado é se o contrato assistencial firmado deverá ou não ser aditado ou renovado. Entendemos que sim, o aditivo ou a renovação do instrumento contemplando as novas regras passa ser uma segurança para o contratante. No entanto, não se faz necessário aditar o contrato para que estas novas regras passem a valer, a força cogente da Resolução Normativa que amplia o rol de procedimentos torna sua aplicação obrigatória fazendo com que quaisquer cláusulas contratuais que determinem algo contrário a ela passem a ser consideras ilegais.
Mais uma vez vale trazer a discussão acerca da aplicabilidade do rol de procedimentos da ANS aos contratos celebrados antes da lei 9656/98 e a ela não adaptados.
Particularmente, entendemos que o rol não deveria ser aplicado em razão de expressa disposição legal. Porém, hoje é cediço nos tribunais de justiça brasileiros que o rol se aplica, também, aos contratos celebrados antes da lei 9656/98.
Por fim, deve-se destacar que a Resolução Normativa que institui o rol de procedimentos mínimos é composta por outras normas que a complementam.
Hoje o Rol em vigor é a Resolução Normativa 338, com alterações pela RN 349, e possui quatro documentos anexos, a saber: Anexo I é o rol propriamente dito; Anexo II são diretrizes de utilização do Rol; Anexo III são diretrizes clínicas de utilização e; por fim o Anexo IV que são protocolos de utilização.
Apenas para exemplificar, no Rol da Resolução Normativa 338 está prevista a cobertura de “CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK”, porém essa cobertura possui diretriz de utilização, ou seja um limitador para sua cobertura, que no caso é:
CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK
Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre – 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
Portanto, um paciente que tenha 17 anos ou que tenha 4,0 de miopia não teria, em tese, o procedimento autorizado, apesar de constar no rol, em razão de não atender as diretrizes de utilização.
Até o presente momento a Resolução Normativa do novo Rol e seus anexos não foi publicada, assim, não temos a real dimensão da ampliação do rol de procedimentos.
Para mais informações:
- Resolução Normativa nº 338 da ANS Rol em vigor até Janeiro de 2016.
- Mais comunicado acerca do novo Rol que entrará em vigor em Janeiro de 2016
