Carência nada mais é do que o tempo necessário para que o consumidor possa usar todos os serviços do plano de saúde.
Assim é a definição da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar):
Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento
A ANS também estipula o prazo máximo que pode ser exigido para carência:
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) | 24 horas |
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional | 300 dias |
Demais situações | 180 dias |
Geralmente, os planos de saúde estipulam diversos períodos de carência respeitando os limites impostos pela norma.
De plano fica evidenciado que, passadas as primeiras 24 horas da assinatura do contrato, em se tratando de urgência e emergência, o plano de saúde deve garantir atendimento.
Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração.
Enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.
Apesar de aparentemente simples, existem inúmeras questões que devem ser muito bem analisadas, por exemplo.
Em casos de urgência e emergência, passadas as primeiras 24 horas da contratação, mas ainda estando o beneficiário em carência, nos planos ambulatórias ou nos planos hospitalares quando o tipo de atendimento não seja acidente pessoal, a cobertura está limitada às 12h primeiras horas. Portanto, o paciente-beneficiário só poderá ficar em atendimento particular durante 12h, quando então será removido para o atendimento público.
Agora, existem algumas situações onde a única carência é a de 24 horas, passadas as primeiras 24 horas, a operadora não pode exigir mais o cumprimento de carência, isso ocorre nos casos dos chamados “plano referencia” e nos contratos coletivos empresariais (àqueles em que o empregados oferece para o empregado) desde que o número de participantes seja maior ou igual a 30 pessoas.
Cobertura Parcial Temporária.
Apesar do nome, Cobertura Parcial Temporária (CPT) é, na verdade, “um período de carência” de 24 meses, onde fica suspensa obrigatoriedade de cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Aplica-se a CPT para todo consumidor-beneficiário que ingressar em um plano de saúde com uma doença ou lesão preexistente.
Por exemplo. Se uma pessoa vai contratar um plano de saúde, mas apresenta um histórico conhecido de doença cardíaca, o plano pode aplicar CPT para todo e qualquer procedimento cirúrgico envolvendo doenças cardíacas.
No entanto, alguns cuidados devem ser observados quanto a essa questão.
Primeiro, o plano de saúde deve realizar uma espécie de “entrevista qualificada” onde um profissional médico da operadora de saúde realizará uma perícia no novo beneficiário de modo a analisar se existe ou não histórico de doença ou lesão preexistente.
Aqui existe uma discussão quanto a necessidade ou não do paciente ter prévio conhecimento acerca de determinada doença. Nosso entendimento acompanha a jurisprudência majoritária, qual seja, de que o paciente deve sim ter conhecimento prévio da doença, o que impossibilita o plano de saúde estipular CPT para doenças ou lesões descobertas durante o processo de entrevista qualificada ou mesmo enquadrar o beneficiário em um grupo de risco de determinada doença.
Não é incomum que o plano de saúde obrigue o beneficiário a assinar uma declaração de doença ou lesão preexistente com informações sobre doenças/lesões demasiadamente amplas ou até mesmo inverídicas, esta é uma prática abusiva, nestes casos sugerimos que o beneficiário solicite um segundo parecer médico, de um profissional de sua confiança, e apresente ao plano de saúde um relatório. Na eventualidade de uma negativa sob a alegação de CPT, pode-se usar este documento em eventual ação judicial.
Recontagem de carência.
A recontagem de carência é proibida por lei, portanto, uma vez cumprida todas as carências, o plano de saúde não pode exigi-las novamente. No entanto, é permitido exigir carência para novos produtos ou serviços acrescentados no contrato. Por exemplo. Um beneficiário que tinha um plano Hospitalar sem Obstetrícia e resolve acrescentar a cobertura obstétrica, o plano de saúde poderá, quando da inclusão, exigir a carência para todo procedimento relacionado a cobertura obstetrícia. De forma semelhante ocorre quando é realizado um “upgrade” do plano que antes tinha quarto coletivo e passa a ter quarto privativo, o plano de saúde poderá exigir carência para que o beneficiário passe a usar o quarto privativo.
Carência obstetrícia.
Aqui é necessário fazer algumas distinções:
- Caso a beneficiária tenha cumprido pelo menos 180 dias de carência, o parto e a internação têm cobertura integral garantida.
- Caso não tenha sido cumprido pelo menos 180 dias de carência: Só está garantido o atendimento de urgência até o limite de 12 horas, após a cobertura não é mais obrigatória.
Aqui uma importante observação, caso o plano de saúde do pai tenha cobertura para obstetrícia, mas o plano da mãe não tenha e não tenha sido cumprido os prazos de carência, o plano de saúde pode negar a cobertura, é importante que o plano da mãe tenha cobertura obstetrícia!
Carência para recém-nascido e filho adotivo.
Assunto extremamente complicado, e muito desrespeitado, tratado tanto na lei 9656/98 quanto em outras normas complementares editadas pela ANS, especialmente a Sumula Normativa 25.
Após o nascimento da criança, o pai ou responsável deverá, no prazo de 30 dias, solicitar a inclusão daquele no plano de saúde, em se cumprindo o prazo, não será exigida qualquer carência do recém-nascido, bem como não poderá aplicar CPT.
Em se tratando de criança menor de 12 anos, em sendo ela incluída no plano de saúde em até 30 dias da adoção, também não será exigido cumprimento de carência e de CPT.
Detalhe importante, caso o recém-nascido não seja incluído no plano de saúde, ainda assim será garantido atendimento e cobertura pelo prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o mesmo se aplica para caso de adoção de criança até 12 anos.
No passado houve muita discussão sobre a inclusão de menor até 12 anos que está sob guarda ou tutela de alguém. Nestes casos nosso entendimento é de que nestes casos é assegurado o direito do menor sob guarda ou tutela ingressar no plano de saúde com cobertura obstétrica de seu guardião ou tutor, sem exigência de carência ou CPT, desde que a inclusão ocorra nos 30 primeiros dias após a definição da guarda/tutela.
